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A 胎児機能不全（non-reassuring fetal status〈NRFS〉） 備考 BPS〈biophysical profile score〉 100A2 32歳の1回経産婦。胎動が少なくなってきたことを心配して来院した。1週前，妊娠36週の妊婦健康診査で異常を認めなかった。ノンストレステスト〈NST〉を20分間行ったが，胎動がみられず，胎児心拍数図にも一過性頻脈がみられないのでnonreactiveと判定した。 次に行う対応として適切でないのはどれか。 a 緊急帝王切開 b NSTの再検査 c 胎児への音響振動刺激 d BPS〈biophysical profile score〉検査 e コントラクションストレステスト〈CST〉 × a ○ b ○ c ○ d ○ e 正解 a 診断 胎児機能不全疑い
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E 急性リンパ性白血病 100A35 4歳の男児。1週前からの発熱と関節痛とを主訴に来院した。意識は清明。皮下に出血斑を認める。眼瞼結膜は軽度貧血様。腹部はやや膨隆している。肝は右肋骨弓下に4cm触知し，脾は左肋骨弓下に3cm触知する。血液所見：赤血球 380万，Hb 8.2g/dl，白血球 320000，血小板 2万。骨髄塗抹染色標本で小型リンパ芽球様細胞を97％認める。 抗腫瘍薬による寛解導入療法開始時に生じやすいのはどれか。2つ選べ。 a 敗血症 b 高尿酸血症 c 高カリウム血症 d 低ナトリウム血症 e 播種性血管内凝固症候群〈DIC〉 × a ○ b ○ c × d × e 正解 bc 診断 急性リンパ性白血病 99E38 小児急性リンパ性白血病の再発部位で多いのはどれか。 a 中枢神経 b 皮膚 c 肝臓 d 腸間膜リンパ節 e 骨 ○ a × b × c × d × e 正解 a
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C 高尿酸血症 備考 Lesch-Nyhan症候群 100F55 3歳の男児。運動障害を主訴に来院した。乳児期からおむつに赤褐色粉末状結晶をみることが多かった。1歳ころから，つかまり立ちができなくなり，お坐りもできなくなってしまった。その後，舞踏病・アテトーゼ様運動が次第に強く出現するようになってきた。内反尖足傾向となり臥位姿勢となった。知的にも退行がみられるようになった。最近，自分自身の口唇や指を強くかむことが多くなり，出血と瘢痕化とを繰り返している。尿所見：蛋白（－），潜血 2＋，沈渣に赤血球 20～30/1視野。血清生化学所見：尿素窒素 22mg/dl，クレアチニン 0.5mg/dl，尿酸 9.3mg/dl。 考えられる疾患はどれか。 a Hurler症候群 b Lesch-Nyhan症候群 c Tay-Sachs病 d フェニルケトン尿症 e メープルシロップ尿症 × a ○ b × c × d × e 正解 b 診断 Lesch-Nyhan症候群
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X 有機酸代謝異常症 102I61 生後2日の新生児。哺乳不良と嘔吐とが出現し，診察依頼があった。在胎39週，頭位自然分娩で出生した。出生体重 3365g。生後9時間から哺乳を開始したが，生後24時間ころから哺乳不良となり，頻回の嘔吐を認めるようになった。体温 37.2℃。呼吸数 36/分。心拍数 120/分，整。啼泣は弱く，皮膚の軽度黄染を認める。大泉門は平坦。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軟で，肝・脾を触知しない。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.18，PaO2 88Torr，PaCO2 32Torr，HCO3- 15mEq/l。アニオンギャップ 24mEq/l。 診断に有用な血液検査はどれか。 a CRP b アミラーゼ c アルブミン d アンモニア e 総ビリルビン × a × b × c ○ d × e 正解 d 診断 何らかの先天性有機酸または脂肪酸の代謝異常症
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C 妄想性障害 101A4 認知症参照 99G4 72歳の女性。75歳の夫と娘夫婦とに伴われて来院した。3か月前ころから「夫が浮気をしている」と疑いだした。ことあるごとに夫を責めるが，家族によれば浮気の事実はない。夫が買い物に出かけ，帰宅が遅れると「女性と会っていた」と激しく夫を責める。そのことで口論になるとますます激しく興奮する。近くに住む娘夫婦が仲介に入るが，全く聞く耳を持たず，夫が浮気をしていることを堅く信じて疑わない。興奮すると夜も眠らずに，夫を責め続けるという。また，物忘れが急に進んだようだと家族がいう。身体疾患，薬物乱用およびアルコール乱用歴はない。 考えられるのはどれか。 (1) 統合失調症 (2) 妄想性障害 (3) Alzheimer病 (4) 急性一過性精神病性障害 (5) 統合失調感情障害〈分裂感情障害〉 a (1),(2) b (1),(5) c (2),(3) d (3),(4) e (4),(5) × (1) ○ (2) ○ (3) × (4) × (5) 正解 c 診断 妄想性障害，Alzheimer病
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A 診察のあり方 小項目 診察前の手洗い，診察室環境への配慮，プライバシー・羞恥心・苦痛への配慮，自己紹介と患者の確認，患者への説明，患者への声かけと例示 102H24 11か月の乳児。嘔吐と不機嫌とを主訴に午前の外来を受診した。昨日から哺乳量が減少し，腹部を痛がるような動作が認められた。今朝から不機嫌で，ミルクを1回嘔吐した。ベッド上で腹部を診察しようとすると号泣し，手足を激しく動かすため診察が困難である。 対応として正しいのはどれか。 a 四肢を拘束する。 b ミルクを飲ませる。 c 催眠薬を投与する。 d 午後の外来への受診を指示する。 e 母親に抱いてあやすよう指示する。 × a × b × c × d ○ e 正解 e 99B14 泣きわめいて母親から離れない幼児の診察で適切な対応はどれか。 a 母親に「泣き止ませてから連れて来るように」と言う。 b 「しつけが悪い」と母親を叱る。 c 母親に固定させて診察を進める。 d 「泣けば注射するよ」と言って泣き止むのを待つ。 e お菓子を与えて泣き止むのを待つ。 × a × b ○ c × d × e 正解 c
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H 血球貪食症候群〈hemophagocytic syndrome〉 99G34 3歳の男児。10日間続く発熱を主訴に来院した。病初期に咳が強く，マイコプラズマ肺炎と診断されて治療を受けた。咳は少なくなり，胸部エックス線写真で所見はほぼ正常化したが，39℃前後の発熱が続いている。発疹はない。心雑音はない。肺野にラ音を聴取しない。右肋骨弓下に肝を2cm触知する。血液所見：赤血球 330万，Hb 11.8g/dl，白血球 3200，総鉄結合能〈TIBC〉 380μg/dl（基準 290～390）。血清生化学所見：AST 238単位，ALT 307単位，Fe 75μg/dl。骨髄有核細胞数 35500/μl。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。 この患児の血中で増加するのはどれか。2つ選べ。 a 血小板 b フィブリノゲン c フェリチン d 総コレステロール e LDH × a × b ○ c × d ○ e 正解 ce 診断 感染症に伴う血球貪食症候群
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F 乳癌 102A55 40歳の女性。左乳房のしこりを主訴に来院した。左の乳頭が右に比べて頭側にある。左乳房上外側に腫瘤を触知し，同部位に皮膚の陥凹を認める。 正しいのはどれか。2つ選べ。 a 乳頭の偏位は良性を示す。 b 皮膚の陥凹は良性を示す。 c 超音波検査を行う。 d 乳房エックス線単純撮影（マンモグラフィ）を行う。 e 外科的生検を直ちに実施する。 × a × b ○ c ○ d × e 正解 cd 99A17 58歳の女性。入浴時，乳房に腫瘤を触知したため来院した。左乳房外側上部に径1.3cmの辺縁不整な腫瘤を触知する。乳頭と皮膚とに陥凹はなく，えくぼ徴候〈dimpling sign〉も認めない。左腋窩リンパ節を触知しない。乳房エックス線単純撮影〈マンモグラフィ〉と乳腺超音波検査とで，触知する腫瘤に一致して微小石灰化を伴う陰影を認める。生検の結果は浸潤性乳管癌であった。 治療として適切なのはどれか。 a 抗癌化学療法 b ホルモン療法 c 手術 d 放射線治療 e 免疫療法 × a × b ○ c × d × e 正解 c 診断 浸潤性乳管癌
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AA 消化管カルチノイド 備考 カルチノイド症候群 101G27 60歳の女性。排便時の出血を主訴に来院した。2か月前から時々出血があることに気付いていたが，疼痛がないため放置していた。排便回数に変化はない。身長 152cm，体重 48kg。体温 36.5℃。呼吸数 14/分。脈拍 76/分，整。血圧 112/72mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に腫瘤と圧痛とを認めない。直腸指診で直腸後壁に弾性硬の示指頭大の腫瘤を触知する。尿所見：蛋白（-），糖（-），尿潜血（-）。血液所見：赤血球 390万，Hb 11.9g/dl，Ht 35%，白血球 5600。血清生化学所見：総蛋白 6.4g/dl，アルブミン 3.4g/dl，クレアチニン 1.0mg/dl，AST 20IU/l，ALT 14IU/l，LDH 390IU/l（基準 176～353）。免疫学所見：CRP 0.3mg/dl，CEA 3.0ng/ml（基準 5以下）。肛門線から6cmの部位の大腸内視鏡所見と腫瘤のH-E染色標本とを別に示す。 診断はどれか。 a 癌 b 腺腫 c 肉腫 d 脂肪腫 e カルチノイド × a × b × c × d ○ e 正解 e 診断 直腸カルチノイド
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M 脂質異常症〈高脂血症〉 小項目 高コレステロール血症，高LDL-コレステロール血症，低HDL-コレステロール血症，高トリグリセリド血症 99G50 36歳の男性。健康診断で高脂血症を指摘され来院した。父親に心筋梗塞がある。喫煙歴はない。飲酒歴は日本酒 3合/日，10年間。身長 169cm，体重 85kg。血圧 136/86mmHg。尿所見：蛋白（－），糖（－）。血清生化学所見：総蛋白 6.8g/dl，アルブミン 3.8g/dl，クレアチニン 0.7mg/dl，総コレステコール 189mg/dl，トリグリセライド 420mg/dl，HDL-コレステロール 31mg/dl，AST 34単位，ALT 56単位。心電図に異常はない。 対応として適切なのはどれか。 (1) 飲酒制限 (2) 摂取エネルギー制限 (3) 運動療法 (4) β遮断薬投与 (5) HMG-CoA還元酵素阻害薬投与 a (1),(2),(3) b (1),(2),(5) c (1),(4),(5) d (2),(3),(4) e (3),(4),(5) ○ (1) ○ (2) ○ (3) × (4) × (5) 正解 a 診断 高トリグリセライド血症（Ⅳ型高脂血症，高VLDL血症）